Servicios auxiliares: nuevas líneas de ingreso para un consultorio

¿Qué son los servicios auxiliares en el cuidado de la salud?

El contrato de atención administrada de Medicaid de Florida define el término: “Diagnostic tests, laboratory tests, therapy services, radiology services, and pharmaceuticals ordered by primary care physicians or specialists” (pruebas diagnósticas, pruebas de laboratorio, servicios de terapia, servicios de radiología y medicamentos ordenados por médicos de atención primaria o especialistas) (AHCA, Anexo II, p. 250). Las reglas de autorreferencia de Medicare no lo definen; regulan diez categorías de servicios de salud designados (DHS): laboratorio clínico; terapia física, ocupacional y del habla; radiología e imágenes; radioterapia; equipo médico duradero (DME); nutrición parenteral y enteral; prótesis y ortesis; salud en el hogar; medicamentos ambulatorios; servicios de hospital. Solo cuentan los que paga Medicare, y las primeras cuatro categorías son los códigos de la lista anual de códigos CPT/HCPCS de CMS.

¿Qué son los servicios auxiliares en un hospital?

El manual de costos de Medicare los define para hospitales y centros de enfermería especializada (SNF):

“Los servicios auxiliares en un hospital o SNF incluyen laboratorio, radiología, medicamentos, sala de partos (incluida la sala de trabajo de parto de maternidad), sala de operaciones (incluidas las salas de recuperación posanestésica y posoperatoria) y servicios de terapia (física, del habla, ocupacional).”

¿Qué es un proveedor auxiliar y la terapia física es un servicio auxiliar?

Ni el contrato ni el manual definen un “proveedor auxiliar”. El término más cercano en la regla de autorreferencia es “entidad”: quien realizó un servicio facturado como DHS o presentó a Medicare la reclamación por él (42 CFR 411.351). La terapia física es auxiliar en ambos: los dos incluyen los servicios de terapia, y las dos leyes de autorreferencia nombran la terapia física como DHS.

¿Cómo funciona la excepción de servicios auxiliares dentro del consultorio de Stark?

Stark, la ley federal de autorreferencia, prohíbe que un médico refiera pacientes de Medicare para DHS a una entidad con la que él o un familiar inmediato tenga una relación financiera, salvo que se aplique una excepción (CMS). La excepción dentro del consultorio pide tres cosas (42 CFR 411.355(b)):

1. Quién presta el servicio. El médico que refiere, un médico de la misma práctica de grupo (una que cumpla con 42 CFR 411.352), o alguien a quien supervisa el médico que refiere u otro médico del grupo, con una supervisión que cumpla las reglas de Medicare para ese servicio.
2. Dónde. En el mismo edificio (una sola dirección postal del Servicio Postal de EE. UU., nunca una camioneta ni un remolque) que pase una de las pruebas de abajo, o en un edificio centralizado del grupo, propio o arrendado de tiempo completo (24/7) por lo menos 6 meses y de uso exclusivo.
3. Quién factura. El médico que realiza o supervisa el servicio; el grupo con su número de facturación; una entidad cuyo único dueño sea cualquiera de los dos; o una empresa de facturación externa que actúe como su agente (42 CFR 424.80(b)(5)).

Fuente: 42 CFR 411.355(b)(2)(i). Las horas del médico deben incluir algunos servicios que no sean DHS.

La resonancia magnética (MRI), la tomografía (CT) y la PET también exigen un aviso por escrito, al hacer el referido, de que el estudio puede hacerse en otro lugar, con una lista de por lo menos 5 otros proveedores a menos de 25 millas, con nombre, dirección y teléfono. Si hay menos de 5, se listan todos; si no hay ninguno, no se necesita lista (42 CFR 411.355(b)(7)).

¿Qué es un servicio auxiliar de diagnóstico y qué exige cada uno en Florida?

Fuentes: 42 CFR 411.351 y 411.355(b); s. 456.053(3), F.S. “No se encontró ninguno”: ningún requisito en las fuentes leídas.

• CLIA. Un certificado por ubicación de pruebas (42 CFR 493.35). Tarifas cada 2 años (CMS, vigentes desde el 27 de enero de 2024): exención (waiver) $248, microscopía realizada por el proveedor $297, cumplimiento o acreditación de $223 a $11,801; la página de la AHCA todavía indica $180 y $240. Se solicita con el formulario CMS-116.
• MRI. Una clínica con licencia que hace MRI necesita la acreditación de una organización aprobada por CMS dentro de 1 año de obtener la licencia, más una prórroga de 6 meses por causa justificada (s. 400.9935(7)(a)). Desde el 1 de enero de 2012, Medicare paga el componente técnico de la MRI, la CT y la medicina nuclear solo a proveedores acreditados (42 U.S.C. 1395m(e)(1)).
• DME. Además de las bombas de infusión que sean DME, la excepción cubre solo bastones, muletas, andadores, sillas de ruedas manuales plegables y medidores de glucosa (con límites), entregados en el mismo edificio como parte del tratamiento de esa visita por un consultorio que cumpla todos los estándares de proveedor DMEPOS (42 CFR 411.355(b)(4); 424.57(c)). Florida exige licencia a quien “holds itself out to the public as providing home medical equipment and services or accepts physician orders” (se presenta ante el público como proveedor de equipo y servicios médicos para el hogar o acepta órdenes médicas); los profesionales que usan ese equipo pero “do not sell or rent” (no lo venden ni lo alquilan) a sus pacientes están exentos. La tarifa es de hasta $300 cada 2 años, más una tarifa de inspección de hasta $400 y un seguro de responsabilidad de por lo menos $250,000 por reclamación (ss. 400.93 y 400.931). Su abogado decide si su línea de DME necesita la licencia.

¿Qué significan los servicios auxiliares en la ley de autorreferencia de Florida?

La Ley de Autorreferencia de Pacientes de Florida (s. 456.053) enumera cinco DHS: laboratorio clínico, terapia física, servicios de rehabilitación integral, radioterapia e imágenes diagnósticas. Alcanza a todo pagador: un proveedor de salud no puede referir a un paciente para DHS “to an entity in which the health care provider is an investor or has an investment interest” (a una entidad en la que el proveedor es inversionista o tiene un interés de inversión) ((5)(a)), y no se puede presentar a ningún pagador una reclamación por un servicio prestado tras un referido prohibido ((5)(c)). Para cualquier otro artículo o servicio, el (5)(b) prohíbe ese referido salvo que la inversión cumpla las condiciones que enumera.

La excepción dentro del consultorio está en la definición de “referido”: no lo es el DHS “prescribed or provided solely for such referring health care provider’s or group practice’s own patients” (recetado o prestado únicamente a los pacientes propios de ese proveedor o grupo) que ese proveedor o grupo realiza o supervisa ((3)(n)3.f.). Un consultorio que además acepta referidos externos de imágenes puede recibir como máximo el 15 por ciento de sus pacientes de imágenes por esa vía y debe cumplir la subsección (4), que incluye capital en manos de médicos, facturar los dos componentes y un informe anual con declaración jurada ante la AHCA. Esa subsección también prohíbe algunos contratos con empresas de administración de consultorios (vea la guía de MSO).

Donde Florida permite un referido a una entidad en la que el proveedor invierte, el paciente recibe antes una divulgación por escrito con “at least two alternative sources” (al menos dos fuentes alternativas), y se publica una copia “in a conspicuous public place” (en un lugar público visible) (s. 456.052).

¿Qué son los ingresos auxiliares y qué encuentran las revisiones federales?

Los ingresos auxiliares son lo que estas líneas generan. En una encuesta de MGMA del 25 de octubre de 2022 (472 respuestas), el 28 % de los grupos médicos había agregado un servicio auxiliar en el último año, con más frecuencia imágenes, salud conductual y pruebas de laboratorio. La GAO estimó que en 2010 los proveedores que referían pacientes a sus propios servicios hicieron unos 400,000 referidos más de imágenes avanzadas de los que habrían hecho de otro modo, con un costo para Medicare de unos $109 millones (GAO-12-966). Tasas de error de Medicare del año fiscal 2025 para estas líneas:

Qué puede hacer hoy

1. Haga una lista de cada línea auxiliar con sus códigos CPT/HCPCS y revise cada código en la lista de códigos de CMS de 2026.
2. Para cada edificio, anote las horas semanales del consultorio y de los médicos, frente a las pruebas de 35/30 y 8/6.
3. Compare el certificado CLIA de cada ubicación con sus pruebas.
4. Agregue el aviso de MRI, CT y PET, con al menos 5 proveedores, a su flujo de referidos.
5. Registre cada máquina de rayos X y anote en su calendario la renovación del 28 de octubre.
6. Antes de cualquier inversión, arrendamiento o contrato con un proveedor auxiliar, consulte a su abogado de salud.

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