Afiliación con aseguradoras: entre a la red de los planes de seguro

Desde el 1 de enero de 2022, la ley federal exige que los proveedores envíen su información de directorio a cada plan comercial cuando empieza un contrato de red, cuando termina y cuando cambia de forma importante. Los planes deben verificar sus directorios al menos cada 90 días, actualizarlos dentro de los 2 días hábiles después de recibir sus datos y tener un procedimiento para retirar a los proveedores que no logren verificar. Florida Blue le pide validar 12 datos en Availity al menos cada trimestre, desde la ubicación, el horario y si acepta pacientes nuevos hasta los idiomas, los privilegios hospitalarios y los médicos que lo cubren. Los planes de Medicaid de Florida comparan su registro con el Provider Master List de AHCA. Además, cada plan repite el credentialing en su propio ciclo, Florida Blue cada tres años: re-credentialing. En la encuesta de CAQH de septiembre de 2019 a 1,240 consultorios médicos, el consultorio promedio tenía 20.2 contratos con planes y dedicaba al menos un día completo de trabajo por semana a mantener los directorios al día, con un costo de $998.84 al mes.

CMS revisó 10,504 ubicaciones de 5,602 proveedores en 52 organizaciones de Medicare Advantage y encontró al menos un error en el 48.74% de ellas; las organizaciones iban del 4.63% al 93.02%.

“Un directorio electrónico de proveedores debe actualizarse a más tardar 30 días calendario después de que la MCO, PIHP, PAHP o entidad PCCM reciba la información actualizada del proveedor.”