Inscripción de proveedores en Medicare: PECOS, CMS-855I y revalidación

1. La carta de aprobaciónDesde ella, tiene 90 días para firmar el acuerdo de participación CMS-460.
2. De mediados de noviembre al 31 de diciembreSi no, le toca esperar el período abierto.
3. 1 de eneroEl acuerdo firmado en el período abierto entra en vigencia.

Fuente CMS, MLN9658742 (diciembre de 2025).

• No participante: Medicare le paga 5 % menos; en una reclamación sin asignación (assignment), puede cobrarle al paciente como máximo el limiting charge, que es el 115 % del monto del fee schedule para no participantes (42 CFR 414.48).
• Reasignado a un grupo: toma la condición del grupo y no presenta su propio CMS-460.
• NP, PA, trabajadores sociales clínicos, MFT y MHC: todas sus reclamaciones van con asignación, sea cual sea su condición.
• Opt-out: un contrato privado con cada paciente de Medicare y una declaración jurada (affidavit) ante cada MAC al que le facturaría. Desde ese momento ni Medicare ni ningún plan Medicare Advantage le paga (42 CFR 405.425), salvo por emergencias o atención urgente (405.440), aunque puede seguir ordenando, certificando y recetando. Las organizaciones no pueden hacer opt-out.
• Fechas del opt-out: el médico participante empieza al inicio de un trimestre calendario y presenta la declaración con por lo menos 30 días de anticipación; los demás empiezan el día en que firman la declaración jurada, si la presentan dentro de 10 días del primer contrato privado. Se renueva cada 2 años salvo que lo cancele por escrito por lo menos 30 días antes del final, y un primer opt-out se puede deshacer dentro de 90 días (42 CFR 405.410 y 405.445).

Antes de que firme nada, revisamos con usted la participación y el opt-out.