Cumplimiento normativo
Preparación para auditorías de Medicare y Medicaid: CMS, UPIC y TPE
Una auditoría de CMS empieza con un pedido de expedientes, y el plazo es corto: tiene 45 días calendario para responderle a un MAC, RAC, SMRC o CERT, y 30 si se lo pide un UPIC; después, el contratista puede negar la reclamación (42 CFR 405.903(b)–(c) y 405.929(b)–(c) fijan los días; 405.930, la negación). Lo ayudamos con auditorías, investigaciones y planes de acción correctiva, y coordinamos las respuestas a pedidos de documentación de agencias reguladoras y aseguradoras.
La respuesta corta
¿Cómo se responde a una auditoría de CMS?
Responda a tiempo el pedido de expedientes: 45 días calendario si se lo pide un MAC, RAC, SMRC o CERT, y 30 si es un UPIC; después, el contratista puede negar la reclamación. Si Medicare encuentra un sobrepago, pedir la redeterminación dentro de 30 días desde la carta de cobro aplaza la recuperación. The Advixor Group lo ayuda con auditorías, investigaciones y planes de acción correctiva, y coordina las respuestas a pedidos de documentación.
Fuentes42 CFR, parte 405, subparte I42 CFR 405.372 a 405.379
Quién audita
Quién hace una auditoría de CMS en Florida: del CERT a un UPIC
| Auditor | Por qué lo contacta | Plazo para los expedientes | Su decisión | Si encuentra un sobrepago |
|---|---|---|---|---|
| CERT (revisión de la tasa de error) | Una muestra al azar | 45 días; se pueden dar prórrogas | Cuenta para la tasa de error nacional | El MAC ajusta la reclamación |
| Revisión médica del MAC, incluido el TPE | Análisis de datos, tasas de rechazo altas, remisiones | 45 días | 30 días después de recibir los expedientes (antes del pago), 60 (después del pago) | Rechazo o cobro; después del TPE, decide CMS |
| RAC, Región 3 (Florida) | Temas de revisión aprobados por CMS | 45 días | 30 días después de recibir los expedientes, y luego un período de discusión | El MAC emite el cobro |
| SMRC | Proyectos nacionales que dirige CMS | 45 días | Se reporta a CMS | El MAC ajusta o recupera |
| UPIC | Pistas de fraude, despilfarro y abuso | 30 días | Hallazgos 60 días después de recibir los expedientes | Suspensión, revocación, remisión a la OIG |
| Medicaid de Florida (Office of Medicaid Program Integrity de AHCA) | Sospecha de facturación excesiva o de fraude, incluidas las quejas | Cuando lo pida, en horario laboral | Informe de auditoría preliminar y luego final | Derecho a audiencia, 10 % de interés, sanciones, remisión por fraude |
| RAC de Medicaid de Florida | Contrato con el estado | Lo fija el estado | Lo fija el estado | Recuperación a través de AHCA |
Fuentes páginas de CMS sobre CERT, el Recovery Audit Program y el SMRC (2026); Program Integrity Manual, cap. 3, §3.2.5 y plazos de revisión (MAC, TPE, RAC, UPIC), y cap. 4, §4.2.2.1 (UPIC); 42 CFR 405.903, 405.929 y 455.508; página de la Office of Medicaid Program Integrity de AHCA; s. 409.913, F.S.
Pedidos de expedientes
Preparación para auditorías: cómo responder a tiempo el pedido de expedientes
Los expedientes que llegan tarde solo se aceptan por una causa justificada, como un desastre natural o una interrupción de las operaciones del negocio (42 CFR 405.903(b)(2) y 405.929(b)(2)). Para los consultorios afectados indirectamente por un desastre, los MAC y los RAC amplían los 45 días a 90 (PIM, cap. 3, §3.8); el CERT puede dar prórrogas (página de CERT de CMS).
Un RAC espera por lo menos 60 días después del pago para pedir expedientes, y limita sus pedidos por número de identificación tributaria y por los tres primeros dígitos del código postal, según cuántos profesionales facturaron ahí el año anterior: desde 10 expedientes cada 45 días para los grupos más pequeños hasta 50 (RAC Statement of Work; CMS, 14 de febrero de 2011).
RAC y TPE
Auditorías del RAC y Targeted Probe and Educate (TPE): rondas, discusión y revocación
- Una ronda de TPESuele revisar de 20 a 40 reclamaciones y no debería durar más de unos 6 meses.
- EducaciónDespués de cada ronda viene una sesión de educación individual y luego por lo menos 45 días antes de que se escojan reclamaciones nuevas.
- El resultadoSi alcanza la meta de error, queda liberado por un año; si no la alcanza tras 3 rondas, CMS decide qué sigue, hasta la revocación.
Fuente PIM, cap. 3, §3.2.5.
- Riesgo de revocación: la carta de resultados cita el 42 CFR 424.535(a)(8)(ii), que le permite a CMS revocar los privilegios de facturación por un patrón o práctica de presentar reclamaciones que no cumplen los requisitos de Medicare (inscripción en Medicare).
- RAC: Florida está en la Región 3. El RAC no revisa nada con más de 3 años desde la fecha inicial de pago, y espera 30 días después de su carta de resultados antes de mandar la reclamación al MAC: ese es su período de discusión, y el RAC confirma por escrito cada pedido de discusión dentro de 1 día hábil (RAC Statement of Work, Regiones 3 a 5).
- Reapertura: toda revisión posterior al pago es una reapertura (42 CFR 405.929(a)), permitida dentro de 1 año desde la determinación inicial por cualquier motivo, dentro de 4 años por una causa justificada y en cualquier momento por fraude o una falta similar (405.980(b)).
UPIC
Auditorías de un UPIC: suspensión de pagos, extrapolación y remisiones por fraude
Los UPIC, que las instrucciones antiguas de CMS llamaban ZPIC, trabajan casos de fraude, despilfarro y abuso en Medicare y Medicaid y remiten casos a la OIG para acciones civiles o penales (PIM, cap. 4, §4.2.2.1).
- 180 díasdura por lo general una suspensión de pagos, con una sola prórroga de hasta 180 más, y sin límite de tiempo mientras se investiga una acusación creíble de fraude.
- 15 díaspor lo menos tiene usted para presentar una refutación a la suspensión, cuando se le avisa.
- 90 %intervalo de confianza unilateral: el cobro de una extrapolación normalmente es su límite inferior, y un estadístico o alguien con conocimientos equivalentes debe revisar y aprobar el método de muestreo.
Fuentes 42 CFR 405.372(d) y 405.374; PIM, cap. 8, §8.4.1.5 y §8.4.5.
- Medicaid de Florida debe suspender los pagos ante una acusación creíble de fraude, salvo que encuentre una causa justificada para no hacerlo (42 CFR 455.23).
- La extrapolación solo se permite después de determinar un nivel de error de pago sostenido o alto, o que la educación no funcionó, y esa determinación no se puede apelar (42 U.S.C. 1395ddd(f)(3)).
Apelaciones
Defensa en auditorías de salud: cómo detener la recuperación de pagos y los niveles de apelación
La recuperación de pagos (recoupment) se detiene cuando llega a tiempo una solicitud de redeterminación válida, y otra vez con la reconsideración (42 CFR 405.379(d)). Después de esos dos niveles se reanuda al 100 %, apele usted o no a los niveles siguientes, y los intereses siguen corriendo (Financial Management Manual, cap. 3, §200).
“Estas limitaciones no afectan el derecho del proveedor a apelar ni los requisitos y plazos para hacerlo; sin embargo, para detener la recuperación de pagos, el proveedor tiene que actuar con decisión y apelar.”
El MAC y el QIC deciden en 60 días cada uno; el juez de derecho administrativo (ALJ) y el Consejo de Apelaciones de Medicare, en 90. Para una audiencia ante el ALJ se necesitan por lo menos $200 en disputa, y para el tribunal federal $1,960 en 2026 ($2,000 desde el 1 de enero de 2027); cada aviso se presume recibido 5 días después de su fecha.
Fuentes regla 28-106.111(2), F.A.C.; 42 CFR 405.379, 405.942, 405.962, 405.1002, 405.1102 y 405.1130; Financial Management Manual, cap. 3, §200 (Rev. 13825).
Medicaid de Florida
Auditoría de Medicaid en Florida: del informe preliminar a la orden final
- La revisión: AHCA puede examinar sus expedientes de Medicaid de Florida en horario laboral normal, con 24 horas de aviso si se interrumpiría la atención de pacientes (s. 409.913(9)), y puede extender a todas sus reclamaciones los resultados de una muestra (409.913(20)).
- Los informes: primero llega un informe de auditoría preliminar. Pagar después de recibirlo no evita las sanciones del informe final, salvo que AHCA ofrezca una amnistía (regla 59G-9.070(2)).
- El dinero: los sobrepagos generan un interés del 10 % al año desde la determinación final (409.913(25)(c)); los pagos se retienen durante la audiencia salvo que usted pague o acuerde un plan dentro de los 30 días siguientes al aviso de causa probable de AHCA (27); una orden final que ya no se puede apelar debe pagarse o ponerse en un plan dentro de 30 días, o lo dan de baja del programa (30), y AHCA puede cobrarle sus costos de investigación y legales (23).
- Las multas: las que se imponen por violar las leyes de Medicaid, por un patrón de reclamaciones erróneas o por faltantes de bienes que dieron lugar a un sobrepago tienen un tope del 20 %, el 40 % o el 50 % de ese sobrepago en una primera, segunda o tercera infracción; en una auditoría sin sobrepago, los topes son $20,000 y $50,000 en una primera y una segunda infracción, y después no hay tope (regla 59G-9.070(4)).
Fuente AHCA, Florida’s Efforts to Control Medicaid Fraud & Abuse, FY 2024–2025.
Esa oficina es distinta de la parte de licencias de AHCA (licencias de AHCA).
Nuestro servicio
Servicios de preparación para auditorías de cumplimiento: qué hacemos y qué le toca a su abogado
También llevamos el control de cada pedido de expedientes y de cada plazo de apelación, armamos y ordenamos el paquete de expedientes, revisamos muestras de reclamaciones antes de facturarlas, redactamos las solicitudes de redeterminación y de reconsideración, conseguimos un estadístico para examinar una extrapolación y preparamos autoauditorías de Medicaid de Florida.
Brindamos consultoría y coordinación de cumplimiento, no asesoría ni representación legal: si apelar y cómo hacerlo, las audiencias ante un ALJ y las audiencias administrativas de Florida, las decisiones de autodeclaración y cualquier acusación de fraude le tocan a su propio abogado.
Preparación para auditorías
Como parte de su programa de cumplimiento:
- Hacemos revisiones internas de cumplimiento y evaluaciones de riesgos
- Lo ayudamos a mantener en orden los registros de auditoría
- Después de un hallazgo, lo ayudamos a poner en marcha nuevos procedimientos y flujos de trabajo (eficiencia operativa)
Qué incluye
Qué incluye nuestro servicio de preparación para auditorías de CMS
Auditorías de documentación
Revisión de expedientes con las reglas de Medicare y Medicaid de Florida, y los errores que causan más rechazos.
Más informaciónNotas de progreso
Notas de progreso que resisten una auditoría de Medicare o Medicaid de Florida, nota por nota.
Más informaciónCumplimiento normativo
La auditoría anual de cumplimiento que espera la OIG y la regla de 60 días para devolver un sobrepago.
Más informaciónCapacitación en cumplimiento
Capacitación en fraude, despilfarro y abuso por puesto, con los registros que la demuestran.
Más informaciónExclusiones de OIG
La verificación mensual de las listas de exclusión, para que el trabajo de una persona excluida nunca llegue a una reclamación.
Más informaciónAcreditación
Cómo funcionan las inspecciones simuladas y los planes de corrección.
Más informaciónRespuestas rápidas
Preguntas sobre auditorías de CMS: causas, protocolos y Medicaid en Florida
Qué cuenta como auditoría de CMS, qué la provoca, sus protocolos, y hasta dónde llega y cuánto tarda una de Medicaid en Florida. Traiga su pedido de expedientes a una consulta.
¿Qué es una auditoría de seguro y cuándo es una auditoría de CMS?
¿Qué provoca una auditoría de Medicare?
¿Qué protocolos siguen los auditores de CMS?
¿Hasta cuántos años atrás puede llegar una auditoría de Medicaid en Florida?
¿Cuánto tarda una auditoría de Medicaid en Florida?
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Fuentes oficiales (en inglés)
Todas consultadas el 20 y el 21 de octubre de 2026.
- eCFR (vigente al 19 de octubre de 2026): 42 CFR parte 405, subparte I, 405.372 a 405.379, 424.535, 455.23 y 455.508
- CMS: Program Integrity Manual, cap. 3 (9 de junio de 2026), cap. 4 (23 de julio de 2026) y cap. 8 (27 de mayo de 2026); Financial Management Manual, cap. 3 (11 de junio de 2026); CERT, Recovery Audit Program, RAC Statement of Work, Regiones 3 a 5, límites de expedientes del RAC y SMRC
- Federal Register: monto en disputa para 2026 (90 FR 55869) y 2027 (91 FR 58681); 42 U.S.C. 1395ddd
- Florida: s. 409.913, F.S. (2026); reglas 59G-9.070 y 28-106.111; AHCA, Florida’s Efforts to Control Medicaid Fraud & Abuse, FY 2024–2025