Verificación en la lista de exclusiones de OIG y Medicaid

¿Qué es la lista de exclusiones de Medicaid en Florida?

La cláusula (5)(r) del Non-Institutional Medicaid Provider Agreement de Florida (diciembre de 2023), el acuerdo que acompaña la inscripción en Medicaid de Florida, nombra las tres listas y la frecuencia: revisarlas “cada mes para determinar si algún empleado o contratista ha sido excluido”.

Fuentes: acuerdo de proveedor, cláusula (5)(r); HHS-OIG, Exclusions FAQ (30 de abril de 2026) y boletín de 2013, pp. 14 y 17; 48 CFR 9.404; s. 409.913(37), F.S.; Public Record Search de AHCA. Consultados el 20 de octubre de 2026.

¿Cómo se revisa la lista de exclusiones de Medicare?

La exclusión que le impide a Medicare pagar es la de la OIG: una exclusión en la LEIE abarca Medicare, Medicaid y todos los demás programas federales de salud (42 CFR 1001.1901(a)).

• Busque en línea en exclusions.oig.hhs.gov, hasta cinco nombres a la vez, y confirme una posible coincidencia con el número de Seguro Social de la persona o el EIN de la empresa.
• Use el archivo descargable si la lista es larga. No trae SSN ni EIN (la Privacy Act lo prohíbe), así que confirme en línea cada coincidencia.
• Busque todos los nombres. La LEIE muestra el nombre que la OIG conocía al momento de la exclusión, así que busque también el apellido de soltera y cualquier otro nombre que la persona haya usado.
• Guarde la prueba: una captura de pantalla o una impresión fechada de cada búsqueda, incluidas las adicionales que descartaron una posible coincidencia (boletín de 2013 de la OIG, p. 14).

Requisitos de la lista de exclusiones de la OIG: ¿es obligatorio revisarla cada mes?

La revisión mensual es un consejo de la OIG, no una regla federal para los proveedores. El boletín de la OIG lo dice sin rodeos, “los proveedores no están obligados por ley ni por reglamento a revisar la LEIE”, y da la razón para hacerlo cada mes de todos modos: “la OIG actualiza la LEIE cada mes, así que verificar a los empleados y contratistas cada mes es lo que mejor minimiza la posible responsabilidad por pagos indebidos y por CMP” (p. 15). La misma página pide revisar antes de emplear o contratar, y la General Compliance Program Guidance de la OIG (noviembre de 2023) incluye la verificación mensual de exclusiones entre el monitoreo de rutina (pp. 58 y 69). La lista cambia: la OIG excluyó a 1,212 personas y entidades en los seis meses hasta el 31 de marzo de 2026 (Spring 2026 Semiannual Report).

Dos textos sí fijan una revisión mensual:

• Las agencias estatales de Medicaid deben revisar la LEIE y la lista federal de exclusiones que hoy está en SAM “por lo menos una vez al mes” para los proveedores que inscriben, sus dueños, agentes y empleados gerenciales (42 CFR 455.436).
• El acuerdo de proveedor de Florida: la cláusula (5)(r), arriba.

¿A quién hay que verificar según las guías de cumplimiento de la OIG?

La prueba de la OIG es el pago: si los programas federales pagan, directa o indirectamente, el trabajo de un puesto o de un contrato, verifique a todos los que lo hacen (boletín, pp. 15–16):

• Toda relación: empleados, contratistas y voluntarios, o cualquier persona que tenga “cualquier otra relación con el proveedor” (p. 12).
• La oficina: en un proveedor que recibe pagos federales, una persona excluida no puede ser “gerente de oficina de una práctica médica” ni dirigir recursos humanos, ni hacer facturación, contabilidad, capacitación del personal o trabajo de recursos humanos “a menos que no tenga relación alguna con los programas federales de salud” (p. 7).
• El personal de empresas externas: la OIG recomienda verificar a las enfermeras que envía una empresa externa y a los contratistas de facturación o codificación (p. 16).
• Enfermeras y auxiliares: son el grupo excluido más grande de Florida, 2,611 de sus 9,146 registros (28.5 %). Según la base legal, 3,060 exclusiones en Florida (33.5 %) se deben a una licencia revocada, suspendida o a la que se renunció (verifique una licencia de Florida).

La búsqueda de exclusiones es distinta de la Level 2 background screening de Florida (verificación de antecedentes de AHCA); las dos van en el expediente previo a la contratación (recursos humanos y capacitación).

La misma guía de cumplimiento le pide a toda organización una política escrita de verificación que diga quién verifica, cómo se confirman las posibles coincidencias y qué pasa si aparece una (p. 35). A los consultorios pequeños les agrega “por lo menos una auditoría anual” propia (p. 69); las auditorías externas que enfrenta un consultorio en Florida están en preparación para auditorías.

¿Qué pasa si contrata a alguien que está en la lista de exclusiones de Medicare?

• No hay pago. Ningún programa federal, incluidos los planes Medicare Advantage y de la Parte D, paga un artículo o servicio que preste una persona excluida (42 CFR 1001.1901(b)), ni siquiera el trabajo que se paga dentro de un pago agrupado o capitado (boletín, p. 6).
• Multas. Si el consultorio contrató, “por empleo o de otra forma”, a alguien que sabía o debía saber que estaba excluido, la OIG puede imponer hasta $25,595 por cada artículo o servicio (el monto de 2025, vigente durante 2026), más hasta 3 veces lo reclamado, o hasta 3 veces el costo total de la persona (salario, beneficios e impuestos) por el trabajo que no se factura aparte (42 CFR 1003.200(b)(4) y 1003.210; 45 CFR 102.3).

¿Cuánto dura una exclusión de Medicare?

Según el 42 U.S.C. 1320a-7(c)(3):

• Por lo menos 5 años en las exclusiones obligatorias (delitos relacionados con los programas, abuso de pacientes, delitos graves de fraude en la salud y delitos graves con sustancias controladas); por lo menos 10 años con una condena previa, y de por vida con dos o más.
• Por lo menos lo que dure la acción contra la licencia cuando la exclusión se basa en una licencia revocada, suspendida o a la que se renunció.
• 3 años en varias exclusiones permisivas, salvo que circunstancias atenuantes o agravantes la acorten o la alarguen.

“La reincorporación de una persona o entidad excluida no es automática cuando termina el período de exclusión fijado.”

La persona tiene que solicitarla, como pronto 90 días antes de que termine el plazo, y sigue excluida hasta que la OIG le envía un aviso por escrito; un número de proveedor de Medicare, de Medicaid o de otro programa no reincorpora a nadie. Las personas reincorporadas salen de la LEIE. Si un candidato le dice que su exclusión ya terminó, pídale la carta de la OIG.

¿Qué exige el Self-Disclosure Protocol de la OIG después de una coincidencia?

El boletín de la OIG presenta el protocolo como una vía para resolver la responsabilidad por multas por emplear a una persona excluida (p. 13); si se usa y cómo es una decisión de su abogado.

1. Avísele a AHCA. La cláusula (5)(r) les pide a los proveedores de Medicaid notificar a la agencia “de inmediato” cualquier exclusión que descubran.
2. Cuide el plazo de los pagos indebidos. Los pagos federales por el trabajo de la persona excluida son pagos indebidos (boletín, p. 16). Para Medicare Parte A y B, el 42 CFR 401.305 fija el plazo: 60 días después de identificarlos (más tarde si vence un cost report), para los que se identifiquen dentro de 6 años desde que se recibieron. Una investigación oportuna y de buena fe de pagos relacionados lo suspende hasta por 180 días; el acuse de recibo de la OIG de una presentación al protocolo lo suspende hasta el acuerdo, el retiro o la expulsión del protocolo.
3. Verifique primero a todos. Antes de declarar ante la OIG a un empleado excluido, el Self-Disclosure Protocol (actualizado el 15 de octubre de 2026) exige verificar en la LEIE a todos los empleados y contratistas actuales, y después declarar a todas las personas excluidas en una sola presentación.
4. Explique qué falló. La presentación incluye la identidad de la persona y su número de proveedor, sus funciones, las fechas, las verificaciones de antecedentes, el proceso de verificación “y cualquier falla o quiebre” detrás de la contratación, cómo se descubrió y las medidas correctivas (§3.C).
5. Haga las cuentas. Por el trabajo que no se factura aparte, los daños son el costo total de emplear a la persona (salario, beneficios, seguros e impuestos del empleador) multiplicado por la proporción de ingresos federales del consultorio (federal payor mix); la OIG suele aplicar un multiplicador de por lo menos 1.5 y un acuerdo mínimo de $20,000 (§3.C, §8). Una asistente médica que costó $42,000 durante la exclusión, con un 45 % de ingresos federales, significa $18,900 en daños y $28,350 con el multiplicador de 1.5.

Qué puede hacer hoy

1. Arme la lista: cada empleado, contratista, voluntario, empleado gerencial y dueño del 5 % o más, con todos los nombres que haya usado y su fecha de nacimiento; pida el número de Seguro Social solo para confirmar una posible coincidencia.
2. Haga las tres búsquedas: la búsqueda en línea de la LEIE, la búsqueda de exclusiones de SAM.gov y la Public Record Search de AHCA (Legal Orders, “Medicaid Sanctioned Providers”).
3. Guarde resultados fechados de cada persona y programe la próxima revisión para la semana después de la actualización de mediados de mes de la OIG, en el calendario de las renovaciones de licencias y el recredentialing.
4. Escriba la política: quién verifica, cómo se confirma una coincidencia, a quién se le avisa y qué pasa después.
5. Si se confirma una coincidencia, llame a su abogado ese mismo día.

El servicio de cumplimiento normativo de Advixor desarrolla, revisa y actualiza programas y políticas de cumplimiento, entre ellas la política de verificación.